Bu haftaki yazımda, çok sevdiğim ve inanılmaz bir yapı olan insan vücudunda, tedavisinin mümkün olduğuna inandığım bir konudan bahsedeceğim.

Koşucu dizi olarak da bilinen ve toplumun büyük bir çoğunluğunda var olan, Patello-femoral Ağrı Sendromu (PFAS), patellofemoral eklemin kendisinden veya komşu yumuşak dokulardan kaynaklanan ağrılar için kullanılan bir terimdir. Çömelme, oturma, merdiven çıkma ve koşma gibi aktivitelerle semptom veren kronik bir durumdur. Tarihsel olarak ön diz ağrısı olarak anılmıştır, ancak ağrı dizin tüm yönlerinde (diz arkası= popliteal fossa dahil) hissedilebildiğinden bu yanıltıcıdır.

PFAS’yi kondromalazipatella ve patellar tendinopatiyi ile karıştırmamak gerekir. Patofizyolojinin farklı olduğu düşünülmektedir ve bu nedenle her bir teşhise özel alternatif tedavileri vardır.

Koşucu / triatlon sporcusu olarak kendinizde de bazı semptomları bulabileceğiniz skalalar ile fonksiyonel kapasite etkilenimi değerlendirilmektedir. PFAS genellikle geçerliliği ve güvenilirliği bulunan LowerExtremityFunctionalScale (LEFS) = Alt Ekstremite Fonksiyonel Ölçeği (LEFS) ile değerlendirilmektedir.

Hastalar, listelenen her aktivite için bu ölçekten bir cevap seçerler:

Aşırı Zorluk veya Aktivite Yapamama

Oldukça Zor

Orta Zorluk

Biraz Zorluk

Zorluk Yok, gibi seçenekleri işaretlerler.

Tam teşhis için, bu ölçek ve diğer PFAS’ye özel tıbbi testler, spor dostu bir hekim tarafından gerçekleştirilmelidir.

Kişiye özel PFAS Bulguları Şunlar Olabilir :

  • Diz bükülü otururken ağrı (sinema işareti) →→     Sıkı kuadrisep kaslarından kaynaklanır (oturmadaPatellofemoral eklemi=PF eklemi sıkıştırır)
  • Bacak bacak üstüne atarak otururken ağrı →→     Sıkı ITB (Glutmax ve TFL gerginliği)
  • Yokuş aşağı yürürken ağrı     →→     Patellofemoral eklemi yükler
  • Yokuş yukarı yürürken ağrı   →→     Sıkı Baldır kasları, bozulmuş gluteal kontrol           
  • Yüksek topuklu ayakkabı giyerken ağrı →→                       PF eklem üzerindeki yükü artırır, Distalinstabiliteyi artırır
  • Aşağı inerken ağrı      →→     PF Eklem yüzey sorunları, Kas uzunluğu sorunları, Eksantrik dörtlü işlevi sorunları (Quasdiceps muscule)
  • Merdivenden yukarı çıkarken ağrı   →→     Bozulmuş gluteal kontrol
  • Çömelmek ve diz çökmek     →→     Eksantrik dörtlü (Eccentricquads), Gluteal kontrol
  • Sıkı giysilerle dizinizi esnettiğinizde ağrı(örneğin dar kot pantolon) →→Basınç kuvvetleri
  • Sıkı giysilerle cilde temas eden tarzda ağrı →→     Muhtemelen daha çok Kronik Ağrı tablosudur, hassaslık belirtisi (Sensitisation , Allodynia) görülür.

PFAS rehabilitasyonundan önce değerlendirilmesi gereken pek çok şey vardır :

  • Gözlem ile patella pozisyonu, (örneğin tilt veya lateralize), femoral pozisyon, kas kütlesi değişikliği (özellikle glutealler, vastuslar ve baldırlar)gözlenmeli, ölçülmelidir. Efüzyon varlığı ve/veya Hoffa’nın yağ yastığı ödemi, ayak pozisyonu incelenip değerlendirilmelidir.
  • Tibiofemoral ve patellofemoraleklemlerin hipermobilite düzeyi önemlidir. Diz Kapağı çıkığı (patellarsubluxasyon) olabilir, atlanmamalıdır.
  • ROM(Eklem Hareket Açıklığı) sorunları olabilir.
  • Tek ayak duruş, pelvik, femoral, ayak kontrolünü ve  VL (VastusLateralis)’in  aşırı kullanımı olabilir.
  • VMO (VastusMedialisOblicus) Kasının ateşleme yeteneği, ateşleme hızı, 0-10-20-30 derecelerde diz fonksiyon dayanıklılık kabiliyeti ile değerlendirilmelidir. Ateşleme yeteneğinden kasıt, reaksiyon zamanı ve kasılma gücü cevabıdır.
  • Kalça fleksiyonunun farklı derecelerinde abdüktör ve dış rotatör olarak gluteal ateşleme ve dayanıklılığı da değerlendirilmelidir. Çünkü diz önü ve arkası kasları 2 eklem kat eden, vücuttaki en uzun kaslardandır.
  • Kalça fleksörlerini değerlendirmek ve TFL için adduksiyon eklemek için Kas Uzunluğu Modifiye Thomas testi gereklidir. Hamstringler, gastroknemius, soleus, gluteus maximus’un kasılması sırasında ITB’yi çek etmek önemlidir (kalça fleksiyonundaaddüksiyon).
  • Merdiven değerlendirilmesi ; Eksantrik kırılma, diz fleksiyonunu önlemek için aşırı pelvis veya ayak bileği kullanımı var mı? Gözlenmeli.  Patella/femoral/ayak pozisyonunun düzeltilmesi ağrıyı değiştirebilir mi? Uygun yöntemler fizyoterapist eşliğinde denenmeli.
  • Yürüyüş ve koşunun değerlendirilmesi ; Topuğun erken kalkması, pelvik ve femoral kontrol seviyesi, makaslama, adım uzunluğu, gövde fleksiyonunun varlığını gözlemlemek ince ayarlardandır.

Spor Dostu Bir Hekime veya Ortopedi danışmanına ileri sevk, aşağıdakilerin varlığında gerçekleşmelidir:

  • Patella çıkığı öyküsü (sublukspatella)
  • Direkt dize darbe ve patellar kırık veya OKB şüphesi (ağrı ve ödemi geçmemesi)
  • Tekrarlayan fizyoterapiye yanıt vermeyen patella çıkığı

PFAS’daFizyoterapi  ve Sakatlıktan Korunma Bilinçlendirmesi :

Etkili fizyoterapide ilk adım ; diğer koşulları profesyonelce tesbit edip elemek. Tecrübeli bir spor fizyoterapistinin tanıyı doğrulamasını sağlamak. Fizyoterapistiniz, bu durumu hangi faktörlerin etkilediğini belirleyebilir; bu, kötü duruş, ayaklarınızda ark/kemer desteği eksikliği veya kötü koşma tekniğini içerebilir.

Bu faktörler belirlendikten sonra, durumunuza en iyi şekilde yaklaşmanız için size özel bir tedavi programı sağlanacaktır. Koşucuların dizi, biyomekanik analize, herhangi bir kas zayıflığı ve dengesizliğinin düzeltilmesine genellikle oldukça iyi yanıt verir. Doğru ayakkabı ve ortezlere sahip olmak da büyük bir fark yaratır Patella bantlama, kuru iğneleme, tetik nokta tedavisi ve ultrason gibi, ağrınızı etkileyen diğer faktörleri ele alırken semptomları hızlı bir şekilde hafifletmeye ve sizi aktif tutmaya yardımcı olabilecek bazı kısa süreli tedaviler vardır.

PFPS tedavisi için yaygın müdahaleler aşağıda listelenmiştir:

  • Manuel Terapi
  • Açık ve kapalı zincir egzersizleri
  • Kuadriseps güçlendirme (Özellikle Eksentrik ve her açıda)
  • Patellar Bantlama (Tercihen Mc Connel bantlama/veya patella pozisyonu değerlendirilip, kişiye ve spora özel bantlama yapılır)
  • Ortezleme (dizlik, tabanlık, vs. Ek bilgi: aşırı ayak pronasyonu ile başvuran hastalarda ortez kullanımının dizde ağrı/sertlik iyileşmesi ile sonuçlandığı gözlenmiştir)
  • Proksimal Kas güçlendirme
  • Patello-Femoral Eğitim (Proprioception ve diğer ayak tabanından, diz rotasyonu ve diz kiliteleme mekanizmalarına kadar detaylı, ince ayarlama ile kişiye ve dize özel kas eğitimi)
  • Elektroterapi

Egzersiz Terapisi

Kuadrisepsin güçlendirilmesi rehabilitasyon programının anahtarıdır. Kişiye ve dize özel terapi en önemli kısımdır. PFAS tedavisinde ağrısız egzersizler çok önemlidir. Kuadriseps’i güçlendirirken patellofemoral eklem üzerindeki stresi en aza indirdiği için, tedavinin başlangıcında diz tamamen ekstansiyondayken (patellanınkondillerle teması yoktur) izometrik egzersizler kullanılabilir.

  1. Düz bacak egzersizi (“Diz Sakatlıklarından Korunma Yolları” başlıklı blog yazımda egzersizler mevcuttur)
  2. Adduktörler için; yastık sıkma egzersizi
  3. Kapalı kinetik zincir egzersizleri (daha çok tercih edilir)
  4. Açık kinetik zincir egzersizleri (daha az tercih edilir,

Kapalı kinetik zincir egzersizleri 0 ° ila maksimum 40 ° diz fleksiyonu aralığında yapılmalıdır. Bu aralık daha düşük patellofemoral eklem stresine neden olur. Bu nedenle egzersizler bu aralıkta ve ağrısız yapılmalıdır.

Koşucu kapalı kinetik zincir egzersizlerini tolere edemiyorsa az da olsa açık kinetik zincir egzersizleri yapılmalıdır. Sporcu 40° ila 90° diz fleksiyonu arasında ağrısız hareket açıklığı (ROM) içinde kalmalıdır.

  • Squats; Hastanın dizinin ayak parmaklarından daha uzağa gelmediğinden emin olun. Diz ayak parmaklarını geçtiğinde, patellofemoral eklemindeki stres çok yükselir ve ağrıya neden olabilir.
  • Vastusmedialis eğik (VMO) egzersizleri

VMO kasının eğitimi, bazı PFAS hastalarında uygundur, ancak hepsinde değil. Vmo’nun değerlendirilmesi ateşlemeyi, kesitsel kas kütlesini, dayanıklılık yeteneklerini ve farklı diz açılarında ateşleme(kasılma) kabiliyetini içermelidir. İzole edilebileceğini gösteren hiçbir kanıt olmadığından, VMO kasının seçici aktivasyonuna çok fazla odaklanmaktan kaçınılmalıdır. Ancak patellayı trochlea’ya yönlendirmede son derece önemlidir ve bu nedenle belli açı aralıkları boyunca aktif olmasına rağmen birincil rolü 0 ile 30 derece diz fleksiyonu arasındadır. Trokleadisplazisi, patella alta, medial patellofemoral bağ rüptürü veya büyük bir sakatlanma olduğunda, daha iyi VMO kasılması ihtiyacı artar.

VMO özellikle şişlik ve ağrıdan olumsuz etkilenir. Aynı zamanda bir efüzyonun(ödemin) çözülmesi acil önem taşır. Ağrılı egzersizler zaman kaybıdır.

Özellikle hedeflenen; VMO kası tarafından tüketilen enerjidir → Kasın kuvvet üretme kapasitesindeki değişiklik. Ve tedaviden sonra VMO kasının daha hızlı (daha doğru) aktivasyonudur.

  • Kalça kasları eğitimi

PFPS için rehabilitasyon programı, kalça abdüktörlerinin ve lateralrotatörlerin güçlendirme egzersizlerini de içermelidir. Diz egzersizleri ile kalça egzersizleri birleştirildiğinde günlük aktiviteler sırasındaki ağrının daha düşük ve işlevselliğin daha fazla olduğu kanıtlanmıştır.

  • Proprioseptif eğitim

PFPS’li hastaların dizindeki proprioseptif kalitenin azaldığı kanıtlanmıştır. Tek taraflı PFPS ile bile propriyosepsiyon her iki dizde azalır (patolojik ve patolojik olmayan diz)! Bu nedenle diz için proprioseptif eğitim (ağrısız egzersizler!) Rehabilitasyon programının bir parçası olmalıdır. Yüzeyel EMG eşliğinde kas eğitimi güzel sonuçlar vermekte ve kalıcı olmaktadır.

Elektroterapi

PFAS tedavisi için termoterapi , TENS, elektriks stimülasyonu ve biofeedback yöntemleri de kullanılabilir. Son yıllarda rejenerasyonu arttırıp, güzel sonuçlar alındığı bilinen Sota Magnetic Pulsar cihazı ile de tedavi desteklenmektedir. En çok tecrübe ettiğim ve beğendiğim elektroterapi ajanı Yüksek Yoğunluklu Laseri (High Intensity Laser Therapy) ayrıca öneririm.

Tüm bunlara ek olarak “Diz Sakatlıklarından Korunma Yolları” blog yazımdaki egzersizlerden özellikle Quadriceps Eksentrik Egzersizi (düz bacak kaldırma, kademeli olarak bekletip, indirme egzersizini) PFAS olsanız da olmasanız da öneririm. Ferah koşularınız, sağlıklı dizlerle daim olsun.

Kaynaklar:

  1. www.physio-pedia.com/index.php
  2. https://physiodirectnz.com/runners-knee-pfj-syndrome/
Deniz Alkan
Uzman Fizyoterapist | Website

2000 yılında Hacettepe Üniversitesi Yüksek lisans mezunu olan Uzm. FZT. Deniz Alkan, fizyoterapinin her şeyi 20 yıldır aktif olarak çalışmaktadır. Özellikle spor fizyoterapi çalışmaları çalışmalarına sağlıklı yaşam antrenörlük eğitimini. Ülkemizde az bulunan test ve egzersiz sistemlerini kullanma becerisi ve pek çok spesifik kurs eğitimlerini düzenlemek uygulayabilmektedir. Sporun her türlü karşı ilgi ve sevgi ile araştırmalarına devam edilir. Samsung kutalararası boğaziçi yüzme yarışlarında boğazı geçen Antalyalı bir açık deniz yüzücüsüdür.

Yorum Yap